איך שינתה מחלת האבולה את מדע האפידמיולוגיה?

סאדנואוס - וירוס האבולה כבר אינו שם שמקושר לפחד מהקאות ומוות מהיר, אלא הפך לאחד המודלים החשובים שבהם בדק העולם את יכולתו להתמודד עם מגפות מסוכנות.

מאז הופעתו הראשונה בשנת 1976, הוירוס הזה חשף בכל התפרצות חדשה שהמאבק במחלות מדבקות לא נגרם רק על ידי מעבדות או בתי חולים, אלא כשיש איזון עדין בין מדע, ניטור מוקדם, אמון הקהל ועוצמת המערכות הבריאותיות.

האבולה שייכת למשפחת הוירוסים הפילואיים, שהם וירוסים הנראים תחת מיקרוסקופ בצורת חוטים ארוכים מעוותים. היא גורמת למחלה חום דימומית חדה שעשויה להתפתח במהירות לאי ספיקת איברים ודימום פנימי או חיצוני, במיוחד אם האבחון מתבצע מאוחר או אם המטופל לא מקבל טיפול תומך באיכות במהלך הזמן הנכון.

הארגון הבריאות העולמית מצביע על כך ששיעור התמותה ההיסטורי הממוצע ממחלת האבולה נע סביב 50%, אך הוא השתנה בצורה חדה בין התפרצות אחת לשנייה, ונע בין 25% ל-90% בהתאם לסוג הוירוס, מהירות ההתערבות, איכות הטיפול הרפואי ומידת יכולת השלטונות הבריאותיים לאסוף את המקרים ולעקוב אחרי הנוגעים.

וירוס ששינה את הבנת העולם לגבי מגפות

האבולה הופיעה לראשונה בשנת 1976 בשתי התפרצויות כמעט במקביל; אחת מהם בנזארה, הידועה כיום כדרום סודאן, והשנייה ביאמבו ב הרפובליקה של קונגו דמוקרטית של היום סמוך לנהר אבולה, ומשם קיבלה המחלה את שמה.

מאז, האבולה לא הפכה למחלצת בודדת באיזור ספציפי, אלא הפכה לעדשה ברורה לאופן שבו וירוס יכול לעבור בכפר נידח ולהפוך לאיום אזורי ואולי עולמי אם הוא מתממש עם חוסר בניטור, אבחון מאוחר וחוסר אמון בין האוכלוסיות לצוותים הבריאותיים.

התפרצות מערב אפריקה בין השנים 2014 ל-2016 הייתה נקודת מפנה גדולה בהיסטוריה של המחלה. היא השפיעה על יותר מ-28 אלף איש והביאה למוות של יותר מ-11 אלף, התפשטה בעיקר בגינאה, ליבריה, וסיירה לאון, ולאחר מכן דווחו על מקרים הקשורים לנסיעות או זיהומים משניים במדינות אחרות.

ההתפרצות הזו הייתה הגדולה ביותר בהיסטוריה של האבולה והראתה שהמחלה לא רק מאיימת על חיי יחידים, אלא יכולה לשקשק מערכות בריאות שלמות והשפיע על הכלכלה, החינוך, הניידות ואמון הציבור.

סוגים שונים ורמות סיכון שונות

האבולה אינה וירוס אחד אלא קבוצה של סוגים קרובים. מן הסוגים החשובים הקשורים לזיהוי בני אדם:

וירוס זאיר, שהוא הכי קשור להתפרצויות הגדולות והמסוכנות ביותר, וכך גם זהו הסוג שעמדו נגדו חיסונים ותרופות החשובים ביותר הנמצאים כיום בשימוש.

וירוס סודאן, שהופיע לראשונה בשנת 1976, יש לו היסטוריה של התפרצויות באוגנדה, סודאן ודרום סודאן, והוא עדיין מהווה אתגר כי חיסונים ותרופות המוכרים נגד זאיר לא בהכרח נותנים הגנה בוודאות נגדו.

וירוס בונדיבוגיו, שנתגלה בשנת 2007, והוא היה קשור להתפרצויות פחות רבות בהשוואה לזאיר, אך עדיין יכול לגרום למחלה קשה ולתמותה, במיוחד בסביבות עם התמודדות בריאותית לקויה או עיכוב בכיבוי.

סוגים אלה משתנים בהרכב הגנטי ובכוחם וכמות התמותה הקשורה אליהם, כמו גם משתנה ברפונסיו לחיסונים ולתרופות זמינות. לכן, השאלה הרפואית היום היא לא: האם יש לנו חיסון נגד האבולה? אלא: נגד איזה סוג של אבולה? ובאיזה הקשר מגיפתי? ולעבור איזו קבוצת אוכלוסייה?

איך מתפשטת האבולה?

וירוס האבולה מתפשט בעיקר על ידי מגע ישיר עם דם או נוזלי גוף של אדם שנפגע או מת מהמחלה. נוזלים אלה כוללים הקאות, צואה, שתן, רוק, זיעה, דם, נוזל זרע, והפרשות גוף אחרות.

לא מתפשט האבולה באותה צורה שווירוסים נשימתיים כמו השפעת או קוביד-19 מתפשטים; הוא בדרך כלל לא מתפשט דרך האוויר או סתם לעבור ליד אדם שנפגע במקום ציבורי. הסכנה האמיתית מתחילה במגע ישיר עם נוזלי המטופל, או מגע עם כלים מזוהמים כמו מחט או בגדים או מצעים, או התנהלות לא בטוחה עם גופות בזמן הטקסים הקבודיים.

יתכן שהעברת זיהומים מחיות לבני אדם תהיה ההתחלה של חלק מההתפרצויות, במיוחד כשמתמודדים עם חיות בר שנפגעו או מתות כמו עטלפים וחלק מהמינים הפרימטיים ואיילים. לאחר שהווירוס נכנס לקהילה, העברותיו מאדם לאדם הופכות לדבר הקריטי בהיקף ההתפרצות.

סימנים רגילים שהופכים למסוכנים

הקושי של האבולה הוא בכך שהתחל שלה עשוי להיראות דומה למחלות רבות נפוצות באפריקה כמו מלריה, טיפואיד או שפעת. התסמינים מתחילים בדרך כלל לאחר תקופת הסתננות של בין יומיים ל-21 יום, ואופייני להופיע במשך 8 עד 10 ימים לאחר חשיפה לווירוס.

בשלב הראשון התסמין הוא חום פתאומי, עייפות חמורה, כאב ראש, כאבים בשרירים ובמפרקים, ודלקת בגרון. תסמינים אלה לא עשויים להיראות ככאלה שיבהירו חשד, במיוחד באיזורים בהם מתפשטות מחלות חומק אחרות.

אך עם התקדמות המחלה, מופיעים סימנים חמורים יותר כמו הקאות, שלשול חמור, כאבי בטן, פריחה, ודלקת חריפה. במקרים מתקדמים, יתכן דימום מהאף או החניכיים, או להיווצר חבלות ודימום מתחת לעור, או לצאת דם עם הקאות או צואה, יחד עם הפרעת תפקוד הכבד והכליות, ירידת לחץ הדם, והפרעות עצביות כמו בלבול ועצבנות.

וכאן מתבהרת החשיבות של אבחון מוקדם, כי המטופל בימים הראשונים עשוי להיות יותר מועיל ממטופל בנוזלים והמלחים וטיפול מונחה, בעוד שהעיכוב מוביל לכך שהגוף נכנס לעקומת יובש ושוק ואי ספיקת איברים.

אבחון האבולה המוחלט מתבצע על ידי גילוי ישיר של הווירוס בדם, לעיתים קרובות באמצעות מבחן תגובת שרשרת פולימראזית, הידועה בראשי תיבות שלה PCR. מבחן זה חשוב כי הוא מבחין בין האבולה למחלות אחרות שעשויות להידמות בהן בסימנים.

כמו כן, הבדיקות המלוות מסייעות בהערכת חומרת המקרה, כמו ירידת טסיות, עלייה באנזימי הכבד, הפרעת תפקוד הכליות, ושינויים במדדי דלקת והקרישה. לא מספיקים מדדים אלה כדי לאשר את המחלה, אבל הם נותנים לרופאים תמונה ברורה יותר על מהלך המקרה וסכנת ההתדרדרות.

הנחיות רפואיות מדגישות את הבידוד המיידי של המקרה המושפע כשהתסמינים מתחילים עם היסטוריה של חשיפה אפשרית, לא להמתין לתוצאה הסופית אם החשד חזק; כי כל עיכוב בבידוד עלול לאפשר לווירוס לעבור בתושבי הבית או המסגרת הבריאותית.

מגבר לתרופות ממוקדות

זמן רב, הטיפול באבולה התבסס בעיקר על טיפול תומך: חידוש נוזלים ואמלחים, איזון לחץ הדם, טיפול ביובש, תמיכה נשימתית בעת הצורך, מעקב אחרי תפקודה של הכבד והכליות, וטיפול בזיהומים בקטריאליים אם הם הופיעו.

טיפול זה אינו דבר פשוט או שולל. הניסיון הקליני הראה שסיפוק נוזלים ואמלחים מספקים ותקון הפרעות בגוף יכול לשפר את הסיכויים לשרוד בצורה ברורה, במיוחד אם מתחילים מוקדמים.

אך נקודת המפנה הייתה כאשר פותחו תרופות ממוקדות המסתמכות על נוגדנים חד שבטיים. בניסוי PALM שנערך במהלך התפרצות הרפובליקה הדמוקרטית של קונגו 2018-2019, נשוו מספר טיפולים ניסיוניים, והתוצאות הראו שנוגדנים מסוימים, כמו REGN-EB3 ו-mAb114, היו טובים מיתר הטיפולים בהפחתת התמותה, במיוחד כאשר השתמשו בהם מוקדם.

לאחר מכן, מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר שני טיפולים נגד וירוס זאיר: Inmazeb, שהוא תערובת של שלושה נוגדנים, ו-Ebanga, שהוא נוגדן חד שבטי. ובנתוני האכילה של Ebanga, שיעור התמותה במשך 28 יום היה 35.1% בין המיועדים לקבל טיפול, לעומת 49.4% בקבוצת ההשוואה, מה שמשקף את החשיבות לעבור מהטיפול התומך בלבד לתרופות ממוקדות כאשר הסוג הוירוסי מתאים והטיפול זמין.

עם זאת, אין להפריז בתמונה; התרופות הללו אינן מכסות את כל סוגי האבולה, ואינן תחליף לבודד, לנטר ולהילחם בזיהומים, כמו גם שהן צריכות מרכזים מוסמכים ופרוטוקולים מדויקים ורשתות אספקה המסוגלות להגיע לאזורי ההתפרצות.

חיסונים.. הישג הגדול ביותר בסיפור האבולה המודרני

פיתוח חיסון יעיל נגד האבולה היה אחד מההצלחות החשובות בהיסטוריה של המאבק בוירוס. חיסון rVSV-ZEBOV, הידוע בשמות تجارية Ervebo, הראה תוצאות חזקות בניסוי החיסון החסרה שנערך בגינאה במהלך התפרצות מערב אפריקה. רעיון החיסון החסר הוא לחסן את הנוגעים במקרים בוודאים ואת הנוגעים של הנוגעים, במטרה ליצור מעגל הגנה סביב הווירוס שמונע את התפשטותו בתוך הקהילה.

נתוני הניסוי מצביעים על כך שאין מקרים של האבולה בקרב הנוגעים לחיסון מיד מעגלי החיסון לאחר שעבר מספיק זמן ליצור הגנה, מה שעשה את החיסון הזה לכלי מרכזי בתגובה להתפרצויות הקשורות לווירוס זאיר.

בשנת 2019, Ervebo קיבל הכרה רגולטורית בינלאומית ולאחר מכן הפך לחיסון הראשון נגד האבולה שהארגון הבריאותי העולמי הסכים מראש לתת במדינות ברמת סיכון גבוהה. החיסון הזה ניתן במנה אחת והוא מועיל במיוחד בתנאים של התפרצות כאשר זהירות היא גורם קריטי.

יש גם מערכת חיסונית נוספת מ-2 מנות, הידועה בשם Zabdeno ו-Mvabea, שמתבססת על מנה ראשונה ולאחר מכן מנה שנייה לאחר כ-8 שבועות. מערכת זו עשויה להיות מוצלחת יותר לסכנה המונעת בקרב הקבוצות החשובות במיוחד, כמו עובדים בריאותיים או תושבי אזורים עירוניים, אבל אינה הבחירה האופטימלית למענה מהיר בתוך התפרצות; כי בניית ההגנה זקוקה לזמן ארוך יותר.

המוקד החשוב הוא שהחיסונים הזמינים מתמקדים בעיקר נגד וירוס זאיר, בזמן שהקיים צורך לפתח חיסונים יעילים נגד וירוס סודאן, בונדיבוגיו וסוגים אחרים.

מדוע לעיתים נכשלות שלטון הספיקה על אף הידע?

ניסיונות האבולה מוכיחים שבעוונות החיסון או טיפול לא אומרת אוטומטית שליטה על ההתפרצות. הווירוס נצח לעיתים קרובות כאשר נפגשות מספר גורמים: עיכוב גילוי המקרים, בעיה באמון הצוותים הבריאותיים, חוסר בידוד ומכשירים לעיכוב, קושי גישה לאזורים מנוגעים, קיום סכסוכים מזוינים, או המשך פרקטיקות קבורות לא בטוחות.

בהמון ההתפרצות, הבעיה לא הייתה בהיעדר ידע רפואי בלבד, אלא בפער שבין הידע לחברה. אם אנשים מסרבים לבודד, או מכסים על חולים בחרדה מהסגולה, או מתמודדים עם צוותי התגובה כאילו הם איום, אז זיקוקי ההתפרצות נמשכים גם אם הכלים המדעיים קיימים.

ולכן האמון הקהילתי הפך לחלק מהטיפול. השיפוט הבריאותי, השגת ההובלות המקומיות והדתיות, סיגול כבודונות הנפלה במהלך הקבורה הבטוחה, והתקשרות בשפה מובנת, כל אלה הם אלמנטים שאין להם פחות חשיבות מאשר כפפות, מסיכות וחיסונים.

נחיצות המניעה.. חבילה אחת

הנחיות הבינלאומיות מדגישות שהשליטה על האבולה לא תלויות על פעולה אחת, אלא על חבילה שלמה הכוללת:

בידוד מיידי של המקרים המושפעים והמאושרים באתרים ייעודיים.

ניטור הנוגעים ומעקב יום יומי לאורך זמן התסננות, כלומר עד 21 יום.

שימוש בציוד למניעת זיהומים בתוך המתקנים הבריאותיים, במיוחד כאשר מתמודדים עם דם, הקאות, צואה או כל נוזל גוף אחר.

חיטוי פני השטח ואמצעי הרפואה, וטיפול בטוח בפסולת המזוהמת.

התמודדות בצורה בטוחה ומעניינת עם גופות הנפלאים, כי הווירוס יכול להיכלל בנוזלי הגוף לאחר המוות.

הכנת הציבור בשיטות המעבר האמיתיות, כדי למנוע הבעה מצד אחד, ולהימנע מהזלזול מהצד השני.

שימוש בחיסונים מאושרים באיזורים המתאימים, במיוחד בהתפרצויות של וירוס זאיר.

הגברת מעבדות וניטור מגפתיים, כך שתתגלה מוקדמה ולא תתפשט ההתפרצות המוגדרת.

האבולה במאזן של ביטחון הבריאות העולמית

שינתה האבולה את הדרך שבה העולם חושב על ביטחון בריאותי. היא הראתה כי מחלות מדבקות אינן בעיה מקומית אך ורק עבור מדינה מסוימת, ושבריאות מערכות בריאות חלשות באזורים מגוונים יכולה להפוך למבחן עולמי כאשר ההתערבות מתעכבת.

בנוסף, הראתה כי השקעה במחקר המדעי אינה מותרות, אלא קו הגנה אסטרטגי. ההבדל בין התפרצות העבר להווה אינו טמון רק במה שיש לנו חיסונים ותרופות, אלא בכך שבשעה שהעולם למד לפתח את כלייו במהלך המשבר, וכיצד להוציא ניסויים קליניים בתנאים מגפתיים מורכבים دون להקריב את הסטנדרטים המדעיים והאתיים.

עם זאת, הקרב עדיין פתוח. הופעת מגפות חדשות, ונוכחות על סוגי וירוסים שאין נגדם חיסון או טיפול מקובל, והחפיפה בין מגפות לסכסוכים ולמהגרים ולחסר, כולן גורמים שהופכים את האבולה לאיום קיים שאינו שייך רק לעבר.

המקור: الجزيرة